Drieluik Samenwerking Ouderenzorg Rivierenland: wat is de rode draad?

In ons Drieluik Ouderenzorg lieten verschillende artsen hun licht schijnen op samenwerking in de ouderenzorg. Internist ouderengeneeskunde Ramon Dekker, huisarts Floor Kolthof en specialist ouderengeneeskunde Inga Melsert vertelden wat zij zien in de regio Rivierenland. En waar het beter kan. In dit samenvattende artikel lees je de rode draad én de tips uit de drie delen.

Ramon Dekker, Internist Ouderengeneeskunde in Ziekenhuis Rivierenland, vakgroep geriatrie, trapte het drieluik af met de stelling: “Leeftijd moet geen criterium zijn voor een behandeling, maar kwetsbaarheid. De ene tachtigjarige kan heel kwetsbaar zijn maar de andere is nog erg vitaal en kan dus ook meer aan qua behandeling.” De oproep van Floor Kolthof, huisarts bij Eerstelijnscentrum Tiel, sloot daar naadloos op aan : “Geef meer aandacht aan de context bij de zorg voor de oudere patiënt. Een oudere patiënt is meer dan het ziektebeeld, maar de behandeling is nu vaak gericht op de harde medische factoren.”

Thuis als het kan

Dat past mooi bij de aanpak van de MESO-praktijk waar Inga Melsert, specialist ouderengeneeskunde (SO) en kaderarts psychogeriatrie bij SZR in Tiel over vertelde: “In de MESO-praktijk zien we hoe complex de zorg in de thuissituatie van de oudere is. We kijken daarbij naar wat iemand nodig heeft om verantwoord thuis te kunnen blijven. Dat vraagt veel coördinatie en overzicht houden.” Floor: “Maar als resultaat is er meer kwaliteit van leven bij de patiënt en wij als huisartsen zijn ook zeer positief over MESO.”

Opname als het moet

In het drieluik wierpen de geïnterviewden ook de vraag op of een opname van kwetsbare ouderen wel altijd leidt tot het gewenste resultaat. Ramon: “Een medische behandeling heeft vaak grote impact op het dagelijks functioneren van iemand. Soms neem je iemand tijdelijk op voor behandeling van lage bloeddruk of een longontsteking en komt deze persoon de week erna weer terug met hartfalen.” Daarom is het goed om bij toename van medische problemen als gevolg van onderliggende kwetsbaarheid, ook breder te kijken naar het functioneren en welbevinden van de oudere.

Zoek naar nieuwe oplossingen

Als een opname in het ziekenhuis of een verpleeghuis niet altijd de best passende oplossing is, maar de zorg thuis steeds complexer wordt, dan vraagt dit om twee dingen: nieuwe oplossingen én samenwerking. “Denk bijvoorbeeld aan labelloze bedden in verpleeghuizen of het ziekenhuis waar mensen tijdelijk kunnen verblijven. Of naar andere zorgvormen, zoals bijvoorbeeld een variant op de Wijkkliniek”, aldus Ramon. Dat type oplossingen is echt nodig volgens Floor: “Als er een oudere met dementie valt en haar knie breekt, dan komt zij op de afdeling orthopedie te liggen waar ze samen met nog tien andere patiënten in een kwartier gezien wordt door de dienstdoende orthopeed. Zo’n patiënt hoort daar niet thuis, zeker met grote kans op delier en onrustig gedrag.”

Werk samen en deel ook ‘zachte’ informatie

Ramon, Floor en Inga geven alle drie aan dat er al korte lijnen zijn en dat zorgverleners elkaar weten te vinden, maar dat dat nóg beter kan. Nog meer laagdrempelig overleg tussen de eerste en tweede lijn om meer bewustzijn te creëren over kwetsbaarheid van de oudere patiënt. Met meer aandacht voor zowel het psychische, somatische als functionele en de sociale aspecten in het leven. Floor heeft duidelijke ideeën. “De gegevens die wij als huisarts en in de eerste lijn hebben van een patiënt, zouden voor alle zorgverleners direct toegankelijk moeten zijn. Zowel de medicatie die iemand heeft als de sociale situatie. Een oudere patiënt is meer dan het ziektebeeld, maar de informatie-uitwisseling is nu gericht op de harde medische factoren. Het sociale stuk hoort daar ook bij. Zorg dus ook dat je ‘zachte’ informatie deelt om de context te weten.”

De tip die Floor en Inga daarbij geven: gebruik OZOverbindzorg om korte lijnen te houden en juist dit soort ‘zachte’ informatie uit te wisselen. Inga: “Het is fijn om via OZOverbindzorg met alle betrokken partijen rond een cliënt te kunnen communiceren over wat er gedaan wordt of al gedaan is. Dat is echt een grote meerwaarde! Je loopt tegen beperkingen aan als andere collega’s niet in het systeem zitten.”

Samenwerken buíten de zorg

Floor heeft veel vertrouwen in de rol van het welzijnswerk. “Ik heb het idee dat er veel zorg naar de nulde lijn kan, maar daarvoor is het noodzakelijk om beter van welzijn te weten wat er allemaal kan. Zodat we weten waarvoor we kunnen verwijzen.” Ook de dementieconsulenten van Netwerk Dementie Rivierenland hebben een belangrijke rol daarbij en weten de weg naar het sociaal domein goed te vinden. Als we vragen waar Inga op hoopt in de ontwikkeling van ouderenzorg dan stelt Inga: “Meer gebruik van buurthuizen en steunpunten. De drempel daarvoor is nog vaak te hoog voor de eenzame patiënt. De inzet van een vrijwilliger die helpt om de eerste stap te zetten is zo welkom, zo niet essentieel!”

Drie tips van Floor, Inga en Ramon

1. Floor: “In OZO is er een ACP*/behandelwensenformulier. Ik zou iedereen willen aanraden om het formulier te gebruiken en op nemen. Dat is voor de ambulancezorg trouwens ook erg interessant. Ik pleit echt voor nog meer toegankelijkheid tot het systeem.”
2. Inga: “Sluit aan bij je lokale netwerk geriatrie. Dat netwerk heeft echt meerwaarde. De kracht zit ‘em echt dat we elkaar daardoor weten te vinden. Zo kunnen we de omgeving veel specifieker rond de kwetsbare oudere inrichten.”
3. Ramon: “Zoek elkaar meer op. Bel of mail om even te informeren naar iemands situatie of bij overplaatsing. Stuur je collega’s waarvan je denkt dat ze ervan willen weten een bericht, zodat de situatie van de patiënt volledig beschreven is. Zo ontstaat er een completer beeld en maken we samen de zorg gerichter en op maat.”

Kortom: Doorgaan op de ingeslagen weg van samenwerking! Nog meer gebruik van OZO, elkaar opzoeken, de samenwerking intensiveren. We hebben allemaal hetzelfde doel: kwetsbare ouderen nog zoveel mogelijk in hun vertrouwde omgeving laten wonen met zoveel mogelijk kwaliteit van leven!

Vragen?

Heb je vragen over het programma Samen… Oud in Rivierenland of over de projecten? Wil je het werkplan 2023 ontvangen? Neem dan contact op met Eefje de Bruijne.

*ACP staat voor Advance Care Planning/vroegtijdige zorgplanning, ofwel het vastleggen van de behandelwensen van mensen met een kwetsbare gezondheid, vooruitlopend op de fase waarin daarover beslissen niet meer kan.

Verder lezen:

Drieluik Ouderenzorg (1) – Internist Ouderengeneeskunde Ramon Dekker: “Screenen op kwetsbaarheid in plaats van leeftijd”
Drieluik Ouderenzorg (2) – Huisarts Floor Kolthof: “Geef meer aandacht aan de context bij de zorg voor de oudere patiënt”
Drieluik Ouderenzorg (3) – Specialist ouderengeneeskunde Inga Melsert: “In de MESO-praktijk zien we hoe complex de zorg in de thuissituatie van de oudere is”