Drieluik Ouderenzorg (2) – Huisarts Floor Kolthof: “Geef meer aandacht aan de context bij de zorg voor de oudere patiënt”

In dit drieluik laten verschillende artsen hun licht schijnen op samenwerking in de ouderenzorg. Waar zien zij vanuit hun vakgebied de belangrijkste ontwikkelingen? Wat zien zij in de regio Rivierenland? En waar kan het beter? Floor Kolthof, huisarts bij Eerstelijnscentrum Tiel: “Een oudere patiënt is meer dan het ziektebeeld, maar de behandeling is nu vaak gericht op de harde medische factoren”.

“Ouderen zo lang mogelijk thuis laten wonen, met eigen regie, in hun vertrouwde omgeving, voorzien van zorg op maat. Dat is waar wij ons als zorgverleners op richten. In Tiel is daarbij een mooi voorbeeld de hechte samenwerking tussen ons als huisartsen, de specialist ouderengeneeskunde en de MESO-praktijk, ” vertelt Floor. Binnen het Eerstelijnscentrum Tiel (ECT) is zij samen met een collega-huisarts verantwoordelijk voor het ouderenbeleid en dus gespecialiseerd in deze patiëntengroep.

Specialist ouderengeneeskunde kijkt mee

De specialisten ouderengeneeskunde (SO’s) met wie het ECT samenwerkt, vervullen een dubbeltaak. Floor: “Zij werken zowel in het verpleeghuis van SZR als in de eerste lijn. Dus dat is mooi vervlochten.” Bij zogenaamde enkelvoudige vragen van de huisarts, bijvoorbeeld als zij twijfelen over de diagnose dementie of niet, wordt de SO gevraagd om te beoordelen. “Dat werkt echt goed. Wij kunnen de SO consulteren, maar hij komt ook op vaste momenten naar de huisartsenpraktijk toe om patiënten te zien. Dat bespaart vaak weer een consult op de geheugenpoli van het ziekenhuis.” Ook kan de SO in de thuissituatie meekijken, bijvoorbeeld als er sprake is van probleemgedrag.

“We hadden laatst een oudere dame bij wie de diagnose dementie al was gesteld, maar die erg onrustig gedrag vertoonde. De SO heeft thuis meegekeken en ze bleek slechthorend te zijn. Ze begreep de aanwijzingen van haar partner dus niet goed en daardoor ontstonden veel misverstanden met onrust tot gevolg.”

De MESO-praktijk voor multiproblematiek

De SO is er dus echt voor een enkelvoudige vraag die in één of twee consulten opgelost kan worden. Is er meer nodig, dan is er de mogelijkheid van de MESO-praktijk. “Zij kunnen langer begeleiden, gemiddeld is er een half jaar de tijd. Je verwijst dan bij multiproblematiek, bijvoorbeeld als je een cognitieve stoornis vermoedt en iemand valt, woont alleen, heeft nauwelijks een netwerk en geen besef van mogelijke dementie”, geeft Floor aan. Het ECT nam succesvol deel aan een pilot voor het MESO-concept.  Floor: “Er is meer kwaliteit van leven bij de patiënt en wij als artsen zijn ook zeer positief.” Op basis van de resultaten wordt gekeken naar verdere uitbreiding naar andere regio’s.

Oplossing bij crises

“Wij hebben ook goede lijntjes naar de vakgroep geriatrie in het ziekenhuis”, vervolgt Floor. “Ze zijn goed bereikbaar voor overleg en er is weinig wachttijd. Zij bellen ons zelf ook voor extra toelichting op bijzondere bevindingen. Wij consulteren ze of verwijzen voor de uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld voor de jongere patiënt, bijzondere vorm van dementie of beeldvorming na een kwaadaardigheid.” Wat er volgens Floor wel echt mist is een specifieke oplossing voor ouderen bij crises. “Als er een oudere met dementie valt en haar knie breekt, dan komt zij op de afdeling orthopedie te liggen waar ze samen met nog tien andere patiënten in een korte tijd gezien wordt door de dienstdoende orthopeed. Zo’n patiënt hoort daar niet thuis, zeker met grote kans op delier en onrustig gedrag.”

Deel ook ‘zachte’ informatie

Floor heeft duidelijke ideeën bij wat er nog meer anders kan, namelijk het delen van gegevens. “De gegevens die wij als huisarts en in de eerste lijn hebben van een patiënt, zouden voor alle zorgverleners direct toegankelijk moeten zijn. Zowel de medicatie die iemand heeft als de sociale situatie. Om op die crises terug te komen; als een oudere al langer in een onhoudbare situatie thuis woont, maar weigert om naar een verpleeghuis te gaan en er is een acute situatie waardoor hij in het ziekenhuis belandt, dan is het voor de artsen goed om te weten wat de voorgeschiedenis is en hoe het zo ver heeft kunnen komen. Een oudere patiënt is meer dan het ziektebeeld, maar de informatie-uitwisseling is nu vaak gericht op de harde medische factoren. Het sociale stuk hoort daar ook bij. Zorg dus ook dat je ‘zachte’ informatie deelt om de context te weten en ook de behandelwensen van een patiënt te kennen die in een ACP-gesprek* besproken zijn.” Dat sluit goed aan bij het pleidooi van Ramon Dekker in deel 1 van dit drieluik: Kijk bij een toename van medische problemen als gevolg van onderliggende kwetsbaarheid, ook breder naar het functioneren en welbevinden van de oudere.

OZOverbindzorg als uitkomst

Daarom is ze groot fan van OZOverbindzorg, het communicatieplatform om berichten te kunnen uitwisselen binnen het netwerk rond een patiënt. “Dat heeft de zorg sterk verbeterd. Ik liep er laatst tegenaan dat een thuiszorgorganisatie nog niet aangesloten was, wat miste ik dat zeg! Ik vond het echt een gemiste kans.”  Nu is er in een crisissituatie een tijdelijke inlog mogelijk voor een derde partij. Floor: “Het is ook zo fijn dat er in OZO plek is voor het ACP/behandelwensenformulier. Ik zou iedereen willen aanraden om het formulier te gebruiken en op te nemen. Dat is voor de ambulancezorg trouwens ook erg interessant. Ik pleit echt voor nog meer toegankelijkheid tot het systeem.”

Rol voor welzijnswerk en dementieconsulenten

Floor heeft veel vertrouwen in de rol van het welzijnswerk. “Ik heb het idee dat er veel zorg naar de nulde lijn kan, maar daarvoor is het noodzakelijk om beter van welzijn te weten wat er allemaal kan. Zodat we weten waarvoor we kunnen verwijzen. En prachtig dat ze zich stap voor stap ook aansluiten bij OZO.” Ook de dementieconsulenten van Netwerk Dementie Rivierenland weet Floor goed te vinden. “Ik heb ze laatst nog ingeschakeld bij iemand die door een CVA bijna niet meer kon praten, maar wel behoefte had aan iemand die haar de roddels van het dorp kwam vertellen. Daardoor bloeide weer helemaal op. Zo zie je maar hoe je ook positieve resultaten kunt bereiken zonder dat het alleen op de harde medische kant zit van ‘een goede bloeddruk instellen’.”

Samenwerking intensiveren

Ook de tip van Floor voor collega’s in de regio sluit naadloos aan bij wat Ramon eerder zei: Doorgaan op de ingeslagen weg van samenwerking. “Dat mag echt verder ontwikkeld worden. Nog meer gebruik van OZO, elkaar opzoeken, de samenwerking intensiveren. We hebben allemaal hetzelfde doel: kwetsbare ouderen nog zoveel mogelijk in hun vertrouwde omgeving laten wonen met zoveel mogelijk kwaliteit van leven!”

Vragen?

Heb je vragen over het programma Samen… Oud in Rivierenland of over de projecten? Wil je het werkplan 2023 ontvangen? Neem dan contact op met Eefje de Bruijne.

Verder lezen:

Drieluik Ouderenzorg (1) – Internist Ouderengeneeskunde Ramon Dekker: “Screenen op kwetsbaarheid in plaats van leeftijd”
Drieluik Ouderenzorg (3) – Specialist ouderengeneeskunde Inga Melsert: “In de MESO-praktijk zien we hoe complex de zorg in de thuissituatie van de oudere is”

*ACP staat voor Advance Care Planning/vroegtijdige zorgplanning, ofwel het vastleggen van de behandelwensen van mensen met een kwetsbare gezondheid, vooruitlopend op de fase waarin daarover beslissen niet meer kan.