Ouderenzorg dichtbij huis in de regio Rivierenland

Rivierenland is een van de deelnemers aan het landelijke leernetwerk acute ouderenzorg, waaronder de proeftuin Wijkkliniek valt. Eind november verschijnt een rapport van het leernetwerk ‘Op weg naar integrale acute ouderenzorg dichtbij huis’^[1]. Onderdeel hiervan is een beschrijving van voorbeelden uit drie regio’s, waaronder onze regio Rivierenland. We geven je hieronder vast een sneak preview van het Rivierenlandse voorbeeld, houd onze nieuwsbrief in de gaten voor het volledige rapport!

Regiobeeld Opgave: Samen (thuis) oud worden ​

Rivierenland bevindt zich centraal in Nederland en omvat de volgende gemeenten: West Betuwe, Culemborg, Buren, Tiel, Neder-Betuwe en West Maas en Waal. De regio telt in totaal 196.330 inwoners (2023). Rivierenland is onderdeel van de ROAZ-regio ‘Acute Zorg Regio Oost’ en de zorgkantoorregio Nijmegen. In regio Rivierenland is er sprake van een sterk toenemende vergrijzing, sterker dan gemiddeld in Nederland. Hierdoor stijgt en verandert de zorgvraag. En dat terwijl het aantal mantelzorgers de komende jaren daalt en de druk op de arbeidsmarkt -met name in de  verpleging en verzorging- toeneemt. Ook thuiswonende ouderen met een relatief goede gezondheid lopen risico’s op het ontwikkelen van ernstige problematiek en multimorbiditeit als er geen adequate maatregelen genomen worden. Dit betekent een verwachte toename in de complexiteit van zorg thuis. Hiervoor is meer preventieve inzet en aanvullende expertise lokaal nodig om de levensondersteuning bij toenemende zorgvragen te faciliteren. Ook de druk op de acute (ouderen)zorg neemt hierdoor toe.^[2]

Regionale samenwerking: Rivierenland Samen Beter

In 2020 is in de regio het samenwerkingsverband ‘Rivierenland Samen Beter’ ontstaan om samen met regionale partners een toekomstbestendige invulling te geven aan kwalitatief goede en betaalbare zorg voor onze inwoners in de regio, bij een stijgende zorgvraag en afnemend aanbod. Het samenwerkingsverband bestaat uit de besturen van de Coöperatieve Huisartsenvereniging (CHV), Zorggroep Gelders Rivierenland, Eerstelijns Centrum Tiel (ECT), Santé Partners, Stichting Zorgcentra Rivierenland (SZR), Zorgcentra De Betuwe, Ziekenhuis Rivierenland, Pro Persona, VGZ en Menzis. Eind 2022 sloten GGD Gelderland Zuid en de Rivierenlandse gemeenten hierbij aan. Naast dit Bestuurlijk Overleg Samen Beter in Rivierenland, is er twee maal per jaar een breder platformoverleg waarvoor ook andere partners, zoals bijvoorbeeld welzijn, apothekers, hoge school en woningcorporaties worden uitgenodigd.

Gerichte aanpak middels coalities

Voor verschillende prioritaire opgaven zijn coalities met betrokken bestuurders gevormd om aan de transformatie naar passende zorg en ondersteuning te werken, samen met de burger/cliënt/patiënt, op de juiste plek en met de nadruk op gezondheid. In de coalitie gaan gecommitteerde partners uit zorg en sociaal domein aan de slag om vernieuwende zorgconcepten tot uitvoering te brengen, waarbij steeds twee bestuurders de linking-pin zijn naar het overkoepelend bestuurlijk overleg dat zorgt voor afstemming tussen de coalities.

Zo kent de regio onder meer een bestuurlijke coalitie Kwetsbaar Oud Spoed, een coalitie Acute Zorg, een coalitie Regionale Extramurale Behandeldienst en een coalitie Samen… Oud in Rivierenland. We schetsen de ontwikkelingen, goede voorbeelden en kansen en belemmeringen per coalitie, gekoppeld aan de bouwstenen uit onderstaand model voor de regionale acute ouderenzorg:

Preventieve en proactieve ouderenzorg in de coalitie Samen… Oud in Rivierenland

In de regio zijn er al diverse ontwikkelingen op gebied van preventie en proactieve ouderenzorg, bijvoorbeeld vanuit de coalitie ‘Samen… Oud in Rivierenland’. Zorg en sociaal domein werken vanuit dit programma nauw samen zodat oudere inwoners goed voorbereid zijn op hun oude dag en zo gezond mogelijk leven in een vertrouwde fysieke en sociale omgeving.

 Acute zorg: versterken van de keten

De ambitie in de coalitie Acute Zorg is het versterken van de keten acute zorg Rivierenland, om kwaliteit en continuïteit van acute zorg te blijven garanderen. Ook bij toenemende (complexiteit van) zorgvragen en toenemende druk op de beschikbare capaciteit. De Coalitie Acute Zorg heeft een opdracht geformuleerd om te komen tot een veranderagenda. De thema’s vroegsignalering, versterken juiste zorg op de juiste plek (zorgcoördinatie) en capaciteit op orde vormen de leidraad.¹ ​ In de regio bestaat nog geen 24/7 infrastructuur in de eerste lijn bij een acute gebeurtenis. Er is wel een coördinatiepunt in de regio voor tijdelijk verblijf/WLZ crisiszorg, dat door drie grote VVT-aanbieders is opgezet; dit wordt momenteel uitgebreid naar wijkverpleging. Ook een acuut wijkteam wordt opgezet.

Binnen de coalitie verkennen partners onder andere de mogelijkheden van de inrichting van een spoedplein. De al aanwezige dienstverlening van de SEH, HAP, oproepbare technische verpleging thuis, oproepbare nachtzorg thuis, apotheek, crisisdienst en acute tandheelkunde gaan hierin samenwerken. Daarnaast staan de ontwikkeling van acute wijkzorg op de agenda en de verbetering stroomlijnen eerstelijnsverblijf op de agenda.​

Coalitie Kwetsbaar Oud Spoed

Eén van de regionale coalities binnen Rivierenland Samen Beter is ‘Kwetsbaar Oud Spoed‘, passend bij de opgaven uit het regiobeeld. Op dit thema werd de Wijkkliniek begin 2021 als kansrijk vernieuwend zorgconcept geprioriteerd door de betrokken zorgprofessionals. Dit was aanleiding voor de regio om aan te sluiten als proeftuin bij het leernetwerk acute ouderenzorg in november 2021. Begin 2023 is besloten om dit concept, passend bij de regionale opgaven en context, te verbreden naar een kliniek met als werktitel ‘Kliniek Gezondheidszorg voor Ouderen’. De nieuwe afdeling, die vanuit de samenwerking tussen ziekenhuis Rivierenland en VVT-partners en huisartsen wordt opgezet, wordt gezien als een van stappen in de ontwikkeling van integrale acute ouderenzorg in de regio: gericht op de brug tussen eerste-tweede-eerste lijn. Als het lukt om deze afdeling goed vorm te geven vanuit deze samenwerking, krijgen ook andere ontwikkelingen op het snijvlak ziekenhuis/thuis en cure/care meer kans; zo is de verwachting.

 Coalitie Regionale Extramurale Behandeldienst: passende (behandel)zorg thuis

Onder het RSB is een coalitie geformeerd, het ‘Regionaal Behandelteam voor Kwetsbare Ouderen’. In samenwerking met Vilans worden de bestaande behandeldiensten in de regio in kaart gebracht waaronder MESO (zie voorbeeld) en het Mobiel Geriatrisch Team. Aandachtspunt in de toekomstige ontwikkeling van de Medisch Generalistische Zorg zijn de toenemende advies- en behandelvragen van huisartsen voor kwetsbare ouderen die thuis wonen, zowel in volume als in complexiteit van zorg- en welzijn vragen. Op basis van de inventarisatie van de huidige situatie en de demografische ontwikkelingen richting 2024 op basis van het Regiobeeld, wordt een advies opgesteld om tot een regionaal dekkend aanbod van behandeldiensten te komen in nauwe samenwerking met paramedische diensten en het sociaal domein. Financiering, de ontwikkeling van de rol van de Specialist Ouderengeneeskunde, de taak-functie-differentiatie van zorgprofessionals en het delen van patiëntgegevens zijn voorbeelden van rand voorwaardelijke zaken die om verdere uitwerking vragen.

Verbinden en samenhang: GALA en WOZO

Vanuit de opgaven in de acute ouderenzorg en de brede insteek op het continuüm van preventie tot (na)zorg is niet alleen de inrichting van de zorgketens en -netwerken van belang, maar juist ook de verbinding met andere opgaven. Zoals de verbinding met het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) waarbij gemeenten aan de slag gaan met gezondheid en preventie. Door de toename van het aantal ouderen die zelfstandig wonen zal de druk op de sociale omgeving, waaronder mantelzorg, toenemen. Daarom is inzet op vitaal ouder worden en langer meedoen, door het versterken van de zelfredzaamheid van ouderen van belang. In de actielijn ‘Vitaal ouder worden’ in het GALA ligt de focus daarnaast ook op een gezond voedingspatroon, bewegen en valpreventie bij ouderen.

Met het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO) is een beweging gestart om de ondersteuning en zorg voor ouderen toekomstbestendig te organiseren. De beweging draagt bij aan de transitie om ouderen langer zelfstandig thuis te laten wonen. De regiotafel VVT is in samenwerking met woningcorporaties in de regio gestart met een projectmatige aanpak om het huidige vastgoed voor wonen met zorg in kaart te brengen. Voor regio Rivierenland ontwikkelen we een topografische kaart waarin we de gegevens uit het Regiobeeld opnemen en de ontwikkelingen op het gebied van wonen en zorg richting 2024 visualiseren. Op deze wijze kunnen bouwstenen geleverd worden aan de Gemeenten in Rivierenland voor de op te stellen Woonzorgvisie. Inzet van MPT en VPT, wijkgerichte zorg en het ontwikkelen van nieuwe woonzorgvormen die passen bij de colour locale, worden hierin meegenomen.

Uitdaging: continuïteit in de ANW

De medische discontinuïteit van artsen (SO en geriater) in de ANW-diensten vormt een probleem voor de (acute) ouderenzorg in de regio. Dit raakt alle coalities in de (acute) ouderenzorg: van de beschikbaarheid van SO’s voor een concept als MESO, de continuïteit in de spoedzorgzorg en de mogelijkheden voor de nieuwe kliniek met als werktitel ‘Kliniek Gezondheidszorg voor Ouderen’, maar bijvoorbeeld ook voor de GGZ. De klinisch geriaters in ziekenhuis Rivierenland hebben onlangs samenwerkingsafspraken gemaakt met de klinisch geriaters van het Beatrixziekenhuis in Gorinchem, om de ANW-diensten op de spoedeisende hulp voor de geriatrie vóór en mét elkaar te draaien. De specialisten ouderengeneeskunde in de VVT werken op kantoortijden. Opname op tijdelijk verblijf buiten kantooruren is beperkt mogelijk (in het weekend), maar de SO ziet de patiënt dan pas op maandag. De coalitie Kwetsbaar Oud Spoed heeft daarom als opdracht te komen tot innovatieve zorgvormen om de spoedzorg in de ANW toekomstbestendig te maken, bijvoorbeeld door meer te gaan werken met VS/PA’s. De (financiële) schotten tussen Zvw, Wlz en soms ook Wmo bemoeilijken hierbij ook de innovatieve oplossingen. Het loskomen van (deel)belangen om tot échte transformatie in de acute ouderenzorg te komen, zal een van speerpunten in het IZA Regioplan vormen.

Appèl

De discussie in de media en politiek over wat nodig is in de Acute zorg gaat veelal over hoogcomplexe zorg. Maar de zorgvraag toename zal niet alleen gaan over hoogcomplexe zorg, maar voor een heel groot deel juist over laagcomplexe zorg. Door de enorme toename van kwetsbare ouderen, die vervolgens ook zo lang mogelijk thuis blijven wonen, zal juist de laagcomplexe acute zorg toe gaan nemen. Laagcomplexe zorg zal niet meer in een verpleeghuissetting geboden worden. De VVT zal vooral ook bezig zijn met steeds meer hoogcomplexe zorg thuis. Hoe de laagcomplexe acute zorg wordt ingericht, zeker in de ouderenzorg in de VVT, is een belangrijke vraag. Deze zorg moet zo veel mogelijk lokaal opgevangen worden. Het is nodig om voor deze laagcomplexe zorg de capaciteit te behouden in de regio. Te veel capaciteit inleveren zal ons in de nabije toekomst opbreken. Zoals we ook al hebben gezien in Covidtijd. Kortom: investeer ook (landelijk) in passende kaders en randvoorwaarden, zodat er binnen de regio’s ruimte is voor passende oplossingen.

Tot slot

Bovenstaande tekst is integraal overgenomen uit het rapport. Houd onze nieuwsbrief in de gaten voor het volledige rapport dat eind november verschijnt. Heb je vragen over ouderenzorg in de regio, Rivierenland Samen Beter, of de coalities? Neem dan contact op met Eefje de Bruijne.

[1] Vanuit het landelijke leernetwerk acute ouderenzorg is in opdracht van Zorginstituut Nederland een rapport opgesteld ‘Op weg naar integrale acute ouderenzorg dichtbij huis’ waarin met de negen proeftuinen kwalitatief is geëvalueerd op welke wijze de regio’s vormgeven aan acute ouderenzorg dichtbij huis, en wat de werkzame elementen, beïnvloedende contextfactoren en randvoorwaarden hiervoor zijn. Om te schetsen hoe vernieuwingen in de regio in de preventieve en proactieve zorg vorm krijgen voor kwetsbare ouderen, zodat er een 24/7 infrastructuur in de eerste lijn ‘dichtbij huis’ ontstaat, is in het rapport een beschrijving van voorbeelden uit drie regio’s, waaronder onze regio Rivierenland, opgenomen.

[2] Bron: https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/regio/regiobeelden-/ Kies: Regio Nijmegen – Subregio Rivierenland