Huisartsenpraktijken in Rivierenland na pilot proactieve zorgplanning: “Dit zorgt voor beter beleid in de laatste levensfase van de oudere”

“Ik vind het als huisarts erg dankbaar werk dat echt bijdraagt aan een beter beleid dat ervoor zorgt dat de laatste levensfase makkelijker verloopt.” Aan het woord is huisarts Floor Kolthof tijdens de evaluatie van de pilot ‘Proactieve zorgplanning in de huisartsenpraktijk’. Eind 2020 startten vijf huisartsenpraktijken in de regio Rivierenland met het uitvoeren van een stappenplan voor proactieve zorgplanning. We vertellen meer over de aanpak en de implementatie die nu volgt.

De pilot is onderdeel van het project ‘Praten over Later, proactieve zorgplanning’. Het doel van het project is om huisartsenpraktijken in Rivierenland eerder, structureler en tijdiger proactieve zorgplanning te laten uitvoeren bij alle kwetsbare ouderen. In samenwerking met Zorggroep Gelders Rivierenland ontwikkelde Mura een toolkit met praktische documenten, zoals een behandelwensenformulier, die helpt om de proactieve zorgplanning uit te voeren. Deze toolkit werd tijdens de pilot getest door een vijftal huisartsenpraktijken en is onlangs geëvalueerd.

Tijdig signaleren

Startpunt voor proactieve zorgplanning is het signaleren van toenemende kwetsbaarheid bij ouderen. Hoe zorg je ervoor dat kwetsbaarheid tijdig en juist wordt gesignaleerd? Wie is daarvoor verantwoordelijk? En wat doe je met het signaal? Welke acties voer je dan uit? Het vraagt een alertheid van alle zorgprofessionals, van doktersassistente tot huisarts. “Signaleren moet gebeuren door de hele keten, alle zorg-/hulpverleners moeten alert zijn op signalen en dit vervolgens doorgeven aan de huisarts. Deze onderzoekt de kwetsbaarheid (bijvoorbeeld met een instrument als de GFI) verder. Bij gebleken kwetsbaarheid wordt een ACP* -gesprek gepland”, vertelt huisarts Ingrid Corten. Nu de pilotfase is afgerond en we verder gaan met implementeren, is het dus belangrijk om het onderwerp onder de aandacht te brengen en te houden bij alle zorgverleners. Door regelmatige communicatie en ondersteunende middelen, zoals een geplastificeerde samenvatting van het stappenplan als (letterlijke) onderlegger.

Voorbereidende en proactieve zorgplanningsgesprekken

De volgende stap voor proactieve zorgplanning is het gesprek aangaan. Hoe benader je de oudere? Welke informatie geef je mee? Hoe start je het gesprek? De praktijkondersteuner (POH) heeft een belangrijke rol in het introduceren van het onderwerp en het voorbereiden van de oudere. In het stappenplan reiken we veel voorlichtingsmateriaal aan zodat de oudere zichzelf ook kan voorbereiden. Hierna voert de huisarts ‘het’ gesprek uit. Huisartsen geven aan dat zodra het gesprek op gang is, de ervaringen positief zijn. Daar waar we spreken over één gesprek kan het ook gaan om het voeren van onderdelen van een ACP-gesprek. “Als huisarts pas ik het al ongemerkt toe, alleen niet zo uitgebreid in een heel gesprek, maar steeds kleine beetjes”, geeft huisarts Mirjam Hordijk aan.

Huisarts Mirjam Hordijk: “Ik merk dat de stap naar het ziekenhuis genuanceerder ligt en de praktijk weerbarstig is. Ik bespreek met de patiënt, als dat moment er is, de voors en tegens van het insturen naar het ziekenhuis; wat is de eventuele meerwaarde van het ziekenhuis. Dat is niet zwart/wit.”

Het doorspreken van scenario’s met de oudere en bij voorkeur ook de mantelzorger is belangrijk. Want, wat doe je als je geen ziekenhuisopname meer wilt en je midden in de nacht erg benauwd bent en je partner zich daardoor erg angstig voelt? Wie bel je dan wel en wat kun je zelf doen? Natuurlijk blijft de praktijk weerbarstig, al kan een goede voorbereiding deze fase wel vergemakkelijken.

Vastleggen en delen van de informatie

Ook het rapporteren, registreren en delen van de informatie staat in het stappenplan beschreven. Diverse hulpmiddelen en afspraken daarover passeerden de revue tijdens de evaluatie van de pilot: behandelwensenformulier, wilsverklaring, complexe memo’s, episode ICPC A20, Zorgdomein, OZOverbindzorg. Uitgangspunt is dat de behandelwensen en beperkingen zoveel mogelijk tussen zorgprofessionals worden uitgewisseld. Dat maakt de kans groter dat de zorg daadwerkelijk aansluit bij de wensen van de oudere.

Bredere uitrol

Ondanks dat het uitvoeren van proactieve zorgplanning tijd kost, is het een dankbare taak voor de huisartsenpraktijken en is de evaluatie van de toolkit positief. Na de positieve evaluatie gaan we vervolgstappen zetten om het onderwerp vanaf dit voorjaar bij alle huisartsenpraktijken in Rivierenland onder de aandacht te brengen. Voor de implementatie organiseren we een bijeenkomst voor huisartsen en een scholing voor de POH’s om ze op weg te helpen met het introduceren van het onderwerp en het voeren van de gesprekken. Andere zorgverlenende partijen zoals het ziekenhuis, de huisartsenpost, ambulancezorg, thuiszorgpartijen worden ook zorgvuldig geïnformeerd.

Meer weten? Neem contact op met Suzan Buitenhuis.

*ACP staat voor Advance Care Planning, in het Nederlands vertaald als proactieve zorgplanning