Zorg op de juiste plek door regionale afspraken atriumfibrilleren

Patiënten met chronisch atriumfibrilleren (AF) in de Gelderse Vallei worden vaker dan de NHG-standaard Afib (2017) adviseert, naar de 2e lijn verwezen of blijven daar langer dan nodig onder controle. Daarom startten Huisartsen Gelderse Vallei en Ziekenhuis Gelderse Vallei, samen met de trombosedienst, Apothekers Gelderse Vallei, Menzis en Mura Zorgadvies met de implementatie van Regionale Transmurale Afspraken (RTA) Atriumfibrilleren. Het project is een succes. Meer mensen worden terugverwezen naar de huisarts dan voorheen of hebben geen verwijzing naar de cardioloog nodig.

Gelderse huisartsen en Ziekenhuis Gelderse Vallei streven ernaar patiënten met AF kwalitatief goede en betaalbare zorg te geven. Het uitgangspunt is de juiste zorg op de juiste plek, waarbij patiënten met atriumfibrilleren waar mogelijk worden behandeld en begeleid in de 1e lijn en waar nodig worden verwezen naar de 2e lijn. Om dit voor elkaar te krijgen zijn transmurale afspraken nodig en een verschuiving van expertise van de 2e naar de 1e lijn. Er wordt gestreefd naar betere kwaliteit van AF-zorg in de 1e lijn, doordat de patiënten eerder herkend, gediagnosticeerd en beter gecontroleerd worden. Dit tegen gelijkblijvende of verminderde kosten en tegen tevredenheid van zorgverlener en patiënt.

Resultaten

In het project zijn Regionale Transmurale Afspraken Atriumfibrilleren (RTA AF) opgesteld, scholingen voor huisartsen en POH’s gegeven en er is een consultatieaanbod voor de huisartsen georganiseerd. Mura ondersteunde bij de opzet en evaluatie van het project. Terugblikkend op het project kan het een succes worden genoemd. Door de RTA AF is de samenwerking tussen eerste en tweede lijn verbeterd en is het duidelijker welke zorgverlener wat kan betekenen voor welke patiënt. Meer mensen dan voorheen worden terugverwezen naar de huisarts of hebben geen verwijzing naar de cardioloog nodig.

Eenduidig te werk

Huisartsen geven aan dat zij nu meer duidelijkheid hebben rond taken en verwachtingen. Ook ervaren zij kortere lijnen en een betere samenwerking met cardiologen. Aan het woord is huisarts Qudrat Alikhil: ‘Wij gebruiken de RTA AF in de praktijk voor de routinecontroles en doen onze handelingen conform RTA AF, om na te gaan hoe het met de patiënt vergaat. Bloedwaardes bepaald en besproken, het gebruik van medicatie onder andere NOAC’s doorgenomen, et cetera. Ook letten wij erop of de patiënt weet wat deze moet doen bij eventuele complicaties. We hebben daarvoor een speciale patiëntenkaart met onder andere: wanneer je contact moet opnemen en waar je moet zijn. Dit is ook weer dankzij de RTA. Dat zijn handelingen die de NHG standaard ook adviseert, maar nu staat er ook echt precies wie wat moet doen. Zo gaan we ook bij controles een onderzoeksprotocol na, waarbij de belangrijke stappen verplicht aan bod komen. De patiënt-informatiekaart van de RTA staat in een tabel: bij deze klacht doe je dit en bij die klacht doe je dat. Ook het overleg met de cardioloog heeft minder drempels. Bijvoorbeeld over wat de reden van overleg is of om consultatie door de cardioloog aan te vragen, en wanneer juist verwijzen. Dat is met de RTA duidelijk voor beide partijen. En daarnaast hebben we ook heldere samenwerkingsafspraken met de apothekers in de RTA AF staan. Zij hebben met ons meegewerkt aan het maken van deze RTA en dat komt ten goede van onder andere de belangrijke componenten medicatiecontrole en therapietrouw. Dat alles maakt het dat de RTA ons helpt om in de regio eenduidig te werk te gaan.’

In een huisartsenpraktijk zijn naast voldoende vaardigheden en faciliteiten ook heldere praktijkafspraken nodig, aldus Alikhil: ‘Zodat van patiënt tot assistent tot POH tot huisarts iedereen weet wat we doen bij hartkloppingen en bij patiënten die met klachten komen. Die werkafspraken moet je helder hebben, zodat je tools of hulpmiddelen zo snel mogelijk kan inzetten voor patiënten met onregelmatig hartritme of een hartritmestoornis.’

Terug naar de huisarts

Ook patiënten zijn tevreden; over hun zorgverlener(s), de samenwerking tussen de huisarts en de cardioloog, en over de zorg voor AF in het algemeen. De heer Co van Kooten is nu (nog) onder behandeling van de cardioloog en vertelt: ‘Ik vind het ook prima om eventueel straks weer terug te gaan naar de huisarts. De huisarts zal me toch wel doorsturen als dat nodig is. Dat was nu ook het geval en ik ben snel doorverwezen. Ik kon gelijk door, voor er 24 uur om was.’ Gert Schoeman komt al voor zijn controles bij de huisarts: ‘Ik vond het heel fijn dat de huisarts het na het ziekenhuis zelf heeft opgepakt. De huisarts kent natuurlijk ook de ‘rest van je problemen’. Dat ervaar ik als prettig. Daarom wil ik het graag zo houden.’

Gerichtere vragen en verwijzingen

Ronald Walhout is cardioloog in Ziekenhuis Gelderse Vallei: ‘Door het project is er meer aandacht voor en kennis over atriumfibrilleren in de huisartspraktijken in onze regio. We krijgen nu in het algemeen gerichtere vragen en verwijzingen. De huisarts heeft het vertrouwen veel patiënten zelf te kunnen behandelen, waarbij wij soms kunnen aanvullen in plaats van overnemen. Patiënten reageren er positief op als zij weer worden terugverwezen naar de 1e lijn. Al blijven er ook best veel patiënten liever in het ziekenhuis. Voor degenen met bepaalde medicijnen of bijvoorbeeld afwijkingen in de pompfunctie of kleppen van het hart is dat ook de afspraak. Met sommige anderen voeren we het gesprek hierover en draait het toch vaak uit op terugverwijzing, met instemming van de patiënt.’

Toekomst

Alikhil: ‘We moeten kritisch blijven kijken naar de RTA en blijven evalueren of er mankementen zijn, zodat we er veranderingen in aan kunnen brengen. We hebben daar met elkaar korte lijnen in. We zijn bezig met een revisie van de RTA om het nog compacter en simpeler te houden voor de gebruiker. Het is teamwerk voor het netwerk, we moeten ook samen verbeteren.‘

Walhout: ‘Boezemfibrilleren heeft vaak een flinke impact op het leven, zeker als mensen fysiek actief zijn en vitaal op hoge leeftijd. Vaak, maar niet altijd, ontstaat het door overgewicht, hoge bloeddruk en roken. Die risico’s zouden we in onze samenleving moeten proberen te voorkomen in plaats van de gevolgen te verhelpen. Alleen al daarom is het zo belangrijk dat de huisarts en vooral de praktijkondersteuner onderdeel zijn van de keten. De RTA is een eerste goede stap, maar lang niet de laatste. De rol van nieuwe vormen van registratie (door smartwatches bijvoorbeeld) en gestructureerde beweeg- en leefstijlprogramma’s zouden we graag willen uitwerken, bij voorkeur met inspraak van onze patiënten zelf.’

Meer informatie

Wil je meer weten over het project? Neem contact op met Ellen Selten, zij vertelt je er graag meer over.