Weten wat je aan elkaar hebt: het Netwerk Palliatieve Zorg Rivierenland
Goede zorg en ondersteuning in iemands laatste levensfase vraagt om een sluitend netwerk. Er zijn veel betrokkenen bij palliatieve zorg, van ziekenhuis, huisarts, hospice, thuiszorg, verpleeghuis tot mantelzorgers en vrijwilligers. Dat maakt de samenwerking soms complex. Werken vanuit een netwerk geeft die samenwerking een impuls. Dit zijn de ervaringen uit het Netwerk Palliatieve Zorg Rivierenland.
Het vraagstuk
“Veel patiënten, naasten en professionals zien de palliatieve fase als de laatste terminale maanden van iemands leven”, vertelt Anne-Marie Winkelman, adviseur bij Mura en coördinator van het Netwerk Palliatieve Zorg Rivierenland (NPZR). “Maar die fase begint vaak veel eerder, bijvoorbeeld bij mensen die achteruitgaan door dementie, parkinson of MS.” Om de palliatieve fase eerder te herkennen, kun je als professional een simpele vraag gebruiken: zou het me verbazen als deze persoon over een jaar nog leeft? Is het antwoord ja, dan is het tijd voor het gesprek over wensen en grenzen: pro-actieve zorgplanning.
Die verantwoordelijkheid ligt niet alleen bij de huisarts of het hospice, aan het eind van het zorgpad. Anne-Marie: “Een bredere groep professionals heeft een rol in het signaleren. Maar wie voert dan het gesprek over wat iemand nog wil, de specialist of de huisarts? En hoe draag je wensen en grenzen zorgvuldig over als iemand verhuist van ziekenhuis naar huis, of naar hospice?”
Jolenta Rauch, directeur-bestuurder van SZR en voorzitter van het netwerk, herkent dit vanuit haar eigen organisatie: “Wij zijn als verpleeghuis feitelijk een organisatie waar vooral palliatieve zorg wordt verleend. We hopen op een zorgvuldige overdracht als bewoners bij ons komen wonen, maar in zo’n tachtig procent van de gevallen heeft er nog geen gesprek over proactieve zorgplanning plaatsgevonden, of is dat niet gedocumenteerd.”
De aanpak van Mura
Met het NPZR verbindt Mura alle partijen in de regio die een rol hebben in de palliatieve fase, en doorbreekt zo de silo’s waarin organisaties vaak nog werken. Steven van Os, kaderhuisarts palliatieve zorg: “Met alle disciplines aan tafel ontstaat een enorme signaleringspotentie. Door cases te bespreken, zien we waar we tegenaan lopen en bedenken we samen oplossingen. Is er bijvoorbeeld een nieuw hospice nodig in de regio, of juist extra bedden in een VVT-instelling?” Steven ziet dankzij het netwerk ook de samenwerking tussen huisartsen, wijkverpleegkunde en thuiszorg toenemen. “Waar er een paar jaar geleden nog maar één PaTz-groep (palliatieve zorg thuis) in de regio was, is recent de vierde groep gestart.”
Een van de instrumenten die het netwerk ontwikkelde, is het Palliatief Zorgpad Rivierenland: een routekaart van signalering tot proactieve zorgplanning, sterven en nazorg. De implementatie blijkt lastig door verschillende werkafspraken tussen organisaties, en daar werkt het netwerk nu aan. Het netwerk bestaat uit een regiegroep van bestuurders en een expertgroep van professionals.
Steven van Os
“Iedereen uit het netwerk heeft het hart op de goede plek, maar we zijn geen projectmanagers. Het is heel fijn dat Mura er is.”
Omdat professionals het hart van het netwerk vormen, is gekeken hoe hun expertise beter benut kan worden. Vanuit de VWS-netwerksubsidie zijn uren beschikbaar voor kartrekkers op thema’s als deskundigheidsbevordering, consultatie en maatschappelijke bewustwording. Jolenta: “Daardoor krijgen zij de ruimte om hun rol binnen het netwerk én binnen hun eigen organisatie verder vorm te geven. Dat vergroot het eigenaarschap en helpt om palliatieve zorg duurzaam te verankeren.”
De resultaten in Rivierenland
De aanpak werpt vruchten af. Een pilot van huisartsen met de cardiologieafdeling leidde tot betere proactieve zorgplanning, en is inmiddels uitgebreid naar longzorg en interne geneeskunde. Huisartsen schuiven nu ook structureel aan bij het palliatieve team in het ziekenhuis, waardoor knelpunten sneller worden opgelost. Ook organiseert het netwerk scholing regiobreed.
Jolenta is enthousiast over Mura: “Anne-Marie kiest steeds de lijn die in het belang is van de professionals op de werkvloer.” Steven: “Iedereen uit het netwerk heeft het hart op de goede plek, maar we zijn geen projectmanagers. Het is heel fijn dat Mura er is: zij vragen kritisch door, stellen duidelijke doelen en leggen overal verbindingen.”
De kracht is de energie in het netwerk. Steven: “We zitten met elkaar in een fijne flow, en dat geeft energie.” Ook Jolenta noemt de kracht van samenwerking met andere organisaties. “Als je elkaar ontmoet in het netwerk of tijdens een bijscholing, kun je elkaar op een later moment ook makkelijker even bellen om te overleggen of om advies te vragen. We staan immers allemaal voor hetzelfde doel.” Doordat de deelnemers elkaar beter weten te vinden en de verantwoordelijkheid samen dragen, tillen ze de palliatieve zorg in Rivierenland naar een hoger niveau.
